引起狂犬病的病原为狂犬病病毒（Lyssavirus），几乎所有的温血动物均易感，而犬和猫是主要的储存宿主 在中国，大多数狂犬病是被患狂犬病的犬等动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、黏膜被污染所致 少数情况下，该病也可通过唾液直接接触人体黏膜或皮肤伤口而传染 狂犬病病毒不能侵入完整、无破损的皮肤 人类通常在被已受狂犬病病毒感染的动物（犬、猫等）咬伤或抓伤后染上狂犬病，99%的狂犬病确诊病例由患狂犬病的犬类传播至人 约 50%的伤人动物为家养，其中绝大多数家养动物未接种动物狂犬病疫苗，流浪动物约占伤人动物总数的25% 当狂犬病病毒进入人体内，所含的糖蛋白能与人体的乙酰胆碱受体结合，这决定了其嗜神经性，病毒的复制几乎只限于神经元内 病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统 动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最重的区域 狂犬病潜伏期无任何征兆，高风险动物暴露后，立即开展暴露后处置是唯一有效的预防手段 狂犬病最初症状是发热，伤口部位常有疼痛或有异常、原因不明的颤痛、刺痛或灼痛感 随着病毒在中枢神经系统的扩散，患者出现典型的狂犬病临床症状，即狂躁型与麻痹型，最终死于咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭 狂犬病的早期症状，应该是指“潜伏期”和“前驱期”这两个阶段的临床表现 狂犬病潜伏期（多数为1～3个月）无任何征兆，到前驱期（通常为2～4天）时通常以厌食、疲劳、头痛、发热等不典型症状开始，此外还可出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、失眠、抑郁等表现 潜伏期症状从感染到发病前无症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少 狂犬病潜伏期无任何征兆，该时期目前尚无可靠的诊断办法 前驱期症状狂犬病患者的发作，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%~80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或导致神经节神经炎所致 此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状 前驱期为 2~10天（通常 2~4 天） 急性神经期症状患者出现典型的狂犬病临床症状，一般持续1~3天 有两种表现，即狂躁型与麻痹型 狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等 其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等 恐水、怕风是本病的特殊典型症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽肌痉挛 患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水 亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐 由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀 麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类格林-巴利综合征（GBS） 表现 其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统 麻痹期症状患者晚期逐渐进入安静状态，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见 麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重 眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等 进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大 临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生 本期持续6~18 小时 狂犬病发病后的整个自然病程一般为7~10天 死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸、循环衰竭 其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关 临床上无法快速鉴别致伤动物是否带病毒，只能够基于当地流行病学调查结果，以及是否有被犬、猫、蝙蝠或其他宿主动物舔、咬史，进行综合评估 因此，在发生狂犬病暴露时，即被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物（犬、猫、蝙蝠等）咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者发生开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液等情况时，应尽快就医 狂犬病暴露预防处置门诊（动物致伤门诊、犬咬伤门诊、狂犬病预防门诊等）狂犬病的诊断需根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据 临床诊断病例，符合下列任一项即可诊断：典型的狂躁型狂犬病临床表现明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现确诊病例为临床诊断病例加下列任一项，即可确诊：狂犬病病毒分离（小鼠分离或细胞培养分离）阳性：适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本 狂犬病病毒抗原检测（荧光抗体实验、直接快速免疫组化法、酶联免疫法）阳性：适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本 狂犬病病毒核酸检测（RT-PCR、Real-time PCR）阳性：适合唾液、脑组织等样本 未接种过狂犬病疫苗者，其狂犬病病毒中和抗体检测（小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验）阳性：适合血清、脑脊液样本 对可能感染狂犬病的患者，在采取适当预防措施情况下进行核磁共振成像（MRI）检查可能有助于诊断 无论临床类型如何，当脑干、海马、下丘脑、深层和皮层下白质以及深层和皮质灰质的MRI T2 成像出现模糊、微弱的异常高信号时，均提示可能为狂犬病 疾病晚期，当患者进入昏迷状态时，增强MRI可以清楚显示上述改变，这些特征可用来将狂犬病与其他病毒性脑炎相区别 脑部 CT 几乎没有诊断价值 本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征（GBS） 等相鉴别 破伤风属于非传染病，患者潜伏期较短，多为6～14天，常见症状为牙关紧闭，苦笑面容，全身性肌肉痉挛持续较久，常伴有角弓反张 而狂犬病肌肉痉挛呈间歇性发作，主要发生在咽肌 破伤风患者无高度兴奋及恐水现象，积极治疗可治愈 狂犬病与格林-巴利综合征不同的是，狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群水肿（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感觉功能受损 病毒性脑膜炎常有昏迷等神志改变、脑膜刺激征、脑脊液改变等，且可治愈，这些均有助于与狂犬病鉴别，免疫学抗原、抗体检测、病毒分离可作出肯定诊断 一旦狂犬病发作，临床并无有效的治疗方法 在“治疗”这部分介绍的是发生狂犬病暴露后的治疗措施，此部分在一定程度上为暴露后的预防 在“预防”部分将重点介绍暴露前的预防措施 狂犬病暴露后重在及时实施包括伤口处置、疫苗接种等暴露后处置 对于Ⅲ级暴露，正确而及时地注射被动免疫制剂（抗狂犬病血清、狂犬病人用免疫球蛋白等）非常重要 此外，对于深部创口，同时预防破伤风感染也非常重要 如果确诊为狂犬病患者，应给予隔离护理，保持安静卧床休息，防止一切音、光、风等刺激，大静脉插管行高营养疗法，医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣 患者的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒 被动物致伤之后的伤口处理十分重要 伤口处理的主要目的是通过机械性、物理性和化学性等方式，降低伤口内的狂犬病病毒及其他微生物数量，从而降低狂犬病发病及其他感染的风险，促进伤口愈合并及早恢复功能 伤口冲洗：使用肥皂水（或弱碱性清洁剂）及流动清水对伤口进行彻底有效的冲洗 为了保证冲洗效果，建议冲洗15 分钟左右 为避免非无菌的清水、肥皂水或其他清洗剂残留，最后用生理盐水冲洗伤口一遍 为达到冲洗的最佳效果及降低医疗风险，建议使用具备二类医疗器械资质的冲洗器及专用冲洗液对伤口进行彻底冲洗 伤口清创：专业医务工作者者遵循清创原则进行伤口清理，通过外科技术降低伤口感染率、促进愈合 伤口消毒：使用碘制品或专用冲洗液或消毒剂对伤口进行消毒 伤口一期缝合：因动物致伤后伤口感染率高，因此应谨慎一期缝合，即清创后不一定立刻缝合伤口 6小时以内的大伤口，特别是位于头面部时则建议一期缝合，头面部以外的犬咬伤伤口也可考虑一期缝合，猫咬伤伤口则不考虑一期缝合 根据狂犬病暴露等级应用被动免疫制剂及狂犬病疫苗 前者常常被忽视，其实被动免疫制剂是外源的狂犬病病毒抗体，其真正的作用机理是通过局部作用，使局部形成高浓度的抗体环境，中和伤口冲洗清创后残留在伤口内的病毒 从而最大限度降低发病率及延长潜伏期，为疫苗注射后产生抗体争取宝贵的时间 狂犬病暴露分三个等级：Ⅰ级暴露、II级暴露和III级暴露 Ⅰ级暴露：完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物，属Ⅰ级暴露，无风险，无需暴露后处置，但接触部位需认真清洗 Ⅱ级暴露：无明显出血的咬伤、抓伤及无明显出血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物，属于Ⅱ级暴露，要进行伤口处置及疫苗接种 Ⅲ级暴露：包括穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血；尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物；暴露于蝙蝠 需要进行伤口处置、疫苗接种及根据情况使用被动免疫制剂 注意：分辨Ⅰ级或Ⅱ级伤口可采用酒精擦拭，无疼痛属于Ⅰ级暴露，有疼痛属于Ⅱ级暴露 分辨Ⅱ级或Ⅲ级暴露可通过当时是否有明显出血，伤口无出血、少量渗血及挤压后渗血属于Ⅱ级暴露，明显出血或皮肤全层破裂属于Ⅲ级暴露 须接受被动免疫制剂的情况首次暴露的Ⅲ级暴露者；患有严重免疫缺陷及长期大量使用免疫抑制剂的Ⅱ级暴露者；首次暴露未使用被动免疫制剂，7 天内发生再次暴露的Ⅲ级暴露者；干细胞移植后的Ⅱ级暴露者及Ⅲ级暴露者 注意：头面部的Ⅱ级暴露不再推荐使用；远处肌肉注射不再推荐；接种狂犬病疫苗首针7天后不再使用被动免疫制剂 被动免疫制剂应用剂量狂犬病被动免疫制剂最大剂量应按照体重计算，人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）按照每公斤体重20 IU，马源狂犬病免疫球蛋白（ERIG）按照每公斤体重40 IU计算 被动免疫制剂应用方法在受伤部位一次性足量使用：所有伤口均应覆盖；不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂；如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释；手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等末端部位无法进行足量注射时，则按局部可接受的最大剂量使用；建议和疫苗同一天使用，若不能实现，应先注射疫苗，第1剂疫苗注射后7天内仍可注射被动免疫制剂 临床使用被动免疫制剂时应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施），开始疫苗接种后7天内，注射被动免疫制剂仍有效；尽量避免在接种疫苗前1天以上，注射被动免疫制剂 需要强调的是，实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力 狂犬病为致死性疾病，高风险暴露后均应按程序接种狂犬病疫苗，无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等） 即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗 目前，中国批准上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5针法”和“2-1-1”程序两种 5针法（所有疫苗均可使用）第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂 “2-1-1”程序只适用于中国已批准可以使用该程序的狂犬病疫苗产品，第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂 国内外疫苗的临床研究数据显示，疫苗按暴露后的“5针法”或“2-1-1”等免疫程序接种，大多可在接种后7 天出现中和抗体，14 天100%抗体转阳 中国目前批准上市的人用狂犬病疫苗种类 疫苗名称病毒毒种 基质 Vero细胞纯化疫苗PV、CTN和aG株 Vero细胞 人二倍体细胞疫苗PM株 MRC-5人二倍体细胞 地鼠肾原代细胞纯化疫苗 aG株 原代地鼠肾细胞 原代鸡胚细胞纯化疫苗 Flury-LEP株鸡胚成纤维细胞 狂犬病暴露后处置，快速产生抗体非常重要，所以建议尽可能按照规定时间进行接种，前3针尤为重要，不要推迟 如未能按照规定时间接种，出现某一针次延迟，则后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延 无需重启接种程序 为保证免疫效果并降低法律风险，不建议提前接种 建议在一个程序中尽量使用同一品牌狂犬病疫苗 但无法实现时使用不同品牌的疫苗也能达到免疫效果 对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的病例，以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理 伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理 疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次 上次免疫程序最后1剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫 上次免疫程序最后1剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0和3天各接种1剂疫苗 被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂 该疾病一般无需手术治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 尤其是破伤风是一种严重的疾病，所有的伤口均应预防破伤风的发生 哺乳动物咬伤是破伤风高风险暴露，均需要对破伤风进行预防 患者就诊当天完成常规狂犬病预防外，需根据需要进行破伤风的预防，破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）注射大肌肉处（建议臀部） 破伤风疫苗需远离狂犬病疫苗注射部位至少2 5 cm以上注射 第28天完成最后1针狂犬病疫苗注射的同时，注射第2针破伤风疫苗，之后6～12个月补种第3针疫苗 既往免疫史注射破伤风疫苗最后一剂至今 伤口类型 破伤风疫苗 破伤风被动免疫制剂 全程免疫
